COVID-19: MANEJO DE GESTANTES
Por Mohamed Kassen Saidah
Especialista Ginecologia e Obstetrícia com Habilitação em Medicina Fetal e Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Mestrando Ciências da Saúde na UFG. Professor de Ginecologia e Obstetrícia da UniEvangélica. Serviço de Gestação de Alto Risco da Santa Casa de Anápolis. Diretor Clínico da Vitally Medicina Fetal.
A nova infecção pelo coronavírus (SARS-CoV-2), chamada de COVID-19, teve seu primeiro caso relatado em Wuhan, China, em dezembro de 2019. A infecção se espalhou rapidamente pela China e pelo resto do mundo. Em 30 de janeiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou que o surto da doença constitui uma emergência de saúde pública internacional e, em 11 de março de 2020, foi considerado como pandemia.
De acordo com a Organização das Nações Unidas (ONU), em 2 de abril de 2020, após três meses do surgimento da doença, já se contabiliza mais de um milhão de infectados e 50 mil mortes. Ressalte-se que tais números vêm aumentando diariamente.
Em razão de sobre o COVID-19 se tratar de uma nova patologia, dados escassos estão disponíveis durante a gravidez e estamos diante de uma situação crítica que nos faz buscar alternativas para o manejo das grávidas que testarem positivo. A medicina de boa qualidade se faz baseada em evidências e as experiências adquiridas em outros países, principalmente na China, já conseguem nortear no sentido de uma melhor conduta em pacientes grávidas.
Importante se faz salientar que não foram evidenciadas transmissão transplacentária do SARS-CoV-2 e, ainda, a taxa de mortalidade em gestantes não se mostra maior que aquela encontrada em pessoas não grávidas com a mesmas características. O mesmo não pode ser atribuído a outros tipos de coronavírus, quais sejam MERS-CoV e SARS-CoV, no qual a mortalidade em gestantes pode chegar a 25 %.
Desta maneira, evidências até o momento demonstradas sugerem que gestações de baixo risco possuem a mesma probabilidade de terem complicações que a população em geral. Todavia, deve ser atentado às mulheres grávidas que possuem hipertensão, diabetes, assim como patologias pulmonares crônicas (asma, DPOC, tabagismo) possuem taxas de complicações elevadas. Gestantes acima de 28 semanas devem ter bastante atenção com o isolamento social e medidas de prevenção da patologia, pelo risco de prematuridade. Em pacientes hospitalizadas a taxa de trabalho de parto prematuro chegou a 47% em alguns estudos, estes dados podem levar a uma sobrecarga também das unidades de terapia intensiva neonatais.
Os sintomas mais comuns da COVID-19 apresentado em mulheres grávidas foram: febre, mialgia, dor de garganta e tosse. A alteração laboratorial mais frequente foi alinfocitopenia.
O obstetra deve sempre se atentar ao diagnóstico e classificação clínicos. Os casos suspeitos são aqueles em que:
1- As pacientes apresentam sintomas respiratórios agudos (febre e pelo menos um sintoma de doença respiratória), sem nenhuma outra patologia que justifique as manifestações clínicas e que possuem histórico de viagens em locais que ocorreram transmissão comunitária de COVID-19 14 dias antes do início dos sintomas.
2- Pacientes sem nenhum sintoma respiratório e que manteve contato com caso confirmado ou provável de COVID-19 nos últimos 14 dias.
3- Pacientes com sintomas respiratórios agudos severos que requerem hospitalização e nenhuma outra etiologia foi encontrada.
O caso provável é um caso suspeito no qual o teste laboratorial se mostra inconclusivo. O caso confirmado é aquele em que existe a confirmação laboratorial independente de sinais e sintomas. Todo caso suspeito deve ser realizado o teste de rt-PCR para coronavírus.
É importante também salientar que contato é definido como uma pessoa que se enquadra nessas categorias:
1- Contato direto com pessoa infectada por COVID-19 sem utilização de EPI.
2- Contato próximo através do mesmo ambiente com pessoa infectada por COVID-19 (salas de aula, escritórios, salas de espera, etc).
3- Viagens em distâncias próximas (1-2 metros) com pessoa infectada por COVID-19 em qualquer meio de transporte.
Devido à rápida disseminação da doença, as consultas de pré-natal de baixo risco devem ter um intervalo maior. As gestantes devem ser orientadas sobre o isolamento social, o uso de máscaras (tecido) diminui a transmissão, bem como sinais e sintomas da doença e medidas de prevenção. O uso da telemedicina, apesar de não substituir a consulta presencial pode ser utilizado durante a pandemia. As consultas de pré-natal devem ser marcadas com horário previamente agendado, devendo as pacientes serem indagadas acerca de quaisquer sintomas gripais possivelmente apresentados.
Gestantes com suspeita por COVID -19 ou com infecção confirmada assintomática ou em recuperação de doença leve, devem ser monitoradas com avaliação ultrassonográfica semanal do crescimento fetal e volume de líquido amniótico, com Doppler da artéria umbilical, se necessário.
A tomografia computadorizada é essencial para avaliação do estado clínico da gestante. Nessa hipótese, o termo de consentimento informado, deve ser sempre realizado. A ultrassonografia pulmonar vem ganhando destaque na avaliação da doença, pela facilidade e rapidez de sua realização. O exame ultrassonográfico do feto deve ser solicitado apenas se for essencial. Os aparelhos de ultrassom precisam ser higienizados após a realização de cada exame. Em nosso serviço utilizamos álcool 70% nos teclados, bem como água e sabão neutro nos transdutores e cabos.
O ultrassonografista deve lavar as mãos após a realização de cada exame e utilizar EPI (viseira e máscara) durante o exame. Em casos suspeitos ou confirmados, a utilização de EPI (viseira, máscara, avental, touca, luvas, etc.) deve ser amplamente utilizada e o local da realização do exame terá de ser imediatamente desinfetado, citando como exemplo quaternário de amônia e biguanida polimérica, por nós utilizado. Deve-se ter o máximo de cautela na paramentação e retirada do EPI.
Grávidas com infecção confirmada por SARCoV-2 devem ser encaminhadas a hospitais terciários, com devida avaliação multidisciplinar.
Acrescente-se que devem ser criadas salas de isolamento para o devido tratamento. Encontrou-se uma associação de risco aumentado de nascimento prematuro e mortalidade perinatal. Não existem dados sobre o resultado perinatal quando a infecção é adquirida no primeiro e no segundo trimestre da gravidez.
Com relação ao tipo do parto, não há influência da infecção, devendo se tratar de indicação obstétrica, ressaltando que o parto normal é mais seguro. Deve-se avaliar as condições clínicas e a vitalidade fetal. Em casos graves, sobretudo com pacientes mantidas em ventilação mecânica, o parto cesáreo deve ser indicado. Vale ressaltar que o parto domiciliar não está indicado durante a pandemia, vez que apresenta mais riscos à mãe e ao recém-nascido. O parto normal deve ser monitorizado devido ao risco aumentado de sofrimento fetal.
Além do mais, ressaltamos que diminuímos o tempo de internação hospitalar em nosso serviço (SCMA) para 24 horas em parto normal e 36 horas em cesárea, assim como restringimos o acesso de acompanhantes, doulas e fotógrafos. Tais condutas visam reduzir o risco de contaminação de gestantes, recém-nascidos e profissionais da saúde. Para os partos prematuros em pacientes críticos, é recomendável ter cautela quanto ao uso de corticoide pré-natal para a maturação pulmonar fetal, vez que há possibilidade de ocorrer piora da condição clínica e atrasar o parto que é necessário para um melhor manejo da paciente. Em gestantes infectadas que apresentam sinais de trabalho de parto prematuro, não se recomenda a tocólise para administração de corticoide.
Inexistem evidências, até o momento, que puérperas apresentem mais riscos de complicações que mulheres não grávidas nas mesmas condições. O isolamento social no puerpério é fundamental, na atual conjuntura.
A gravidade da doença parece ser a melhor opção para definir a amamentação, devendo haver tentativas de retirada de leite materno e manutenção da produção. Em casos de pacientes assintomáticas ou levemente afetadas, a amamentação e alojamento conjunto, podem ser considerados. A utilização de equipamentos de EPI, assim como medidas no sentido de diminuição do contágio do recém-nascido, precisa ser criteriosamente implementada.
A equipe multiprofissional que atende os pacientes com COVID ‐ 19 tem apresentado altas taxas de contaminação, em virtude disso, imprescindível se torna preservar a equipe, vez que o momento crítico (pico) ainda não ocorreu. Por tudo que foi mencionado, à medida que a situação com o COVID-19 se desenvolve, torna-se fundamental que os obstetras se mantenham atualizados, pois se trata de uma nova patologia, cujas condutas e terapêuticas ainda se encontram em desenvolvimento.
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